城镇职工门诊统筹政策

保障人群

参加兰州市职工基本医疗保险并在待遇享受期内的人员。

保障标准

一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构门诊就医，累计发生的政策范围内普通门诊医疗费用，在起付标准200元以上，最高支付限额2500元以内的纳入报销范围，再按照各级医疗机构相应比例进行报销。年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计、不转让。不占用年度内职工基本医疗保险统筹费用封顶6万元，不参与住院、门诊慢特病统筹费用6万元的累积。

报销比例

在三级定点医疗机构就医的，在职人员55%、退休人员60%

在二级定点医疗机构就医的，在职人员60%、退休人员65%

在一级定点医疗机构就医的，在职人员65%、退休人员70%

费用结算

参保人员凭社会保障卡（医保电子凭证）或者本人身份证在定点医疗机构门诊就医，发生的门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算，其中个人支付部分由参保人支付。如参保人要在开通门诊统筹的定点药店进行购药时，需提供定点医疗机构纸质版外购处方。

城乡居民大病保险政策

一、全省参保的城乡居民住院及门诊慢特病费用，按现行医保政策规定报销后，个人自负合规部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。

补偿基数

0-1万元（含1万元）报销60%；

1-2万元（含2万元）报销65%；

2-5万（含5万）报销70%；

5-10万元（含10万元）报销75%；

10万元以上报销80%。

二、低保对象、特困人员（孤儿）、返贫致贫人口的大病保险报销起付线为2500元。以个人自负超过2500元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。

补偿基数

0-1万元（含1万元）报销65%；

1-2万元（含2万元）报销70%；

2-5万（含5万元）报销75%；

5-10万元（含10万元）报销80%；

10万元以上报销85%。

三、无第三方责任人的意外伤害案件，年度内累计最高报销2万元。

四、达到大病保险起付标准的政策范围内医疗费用，不包括基本医保起付标准和未按规定办理异地备案、转诊手续的参保患者基本医保报销降低部分。

跨省异地就医备案流程

跨省异地就医备案是参保人异地就医费用实现直接结算的前提条件。

请遵循备案——选择异地定点医药机构——持社会保障卡或医保电子凭证码流程有序就医。

一、跨省异地就医备案适用范围？

参保人若长期在外省居住、生活、工作或临时在外省就医，例如，转诊、急诊抢救、自行前往等情况，都可申请办理跨省异地就医备案。

二、跨省异地就医备案办理途径？

线下途径

各区（县）医保经办机构服务窗口

线上途径

1.国家医保服务平台

通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序等渠道登录办理。

2.甘肃省医保公共服务平台

通过甘肃医保APP、甘肃省医保微信小程序、甘肃医保支付宝小程序或登录甘肃医保公共服务办事大厅个人网厅（https://ybdzpz.ylbz.gansu.gov.cn）等渠道登录办理。

跨省异地就医直接结算政策

一、职工普通门诊异地就医费用结算

参保职工无需办理异地就医备案，在异地定点医药机构就医购药，符合医保政策范围内的费用按照职工门诊统筹的有关规定直接结算。

二、门诊慢特病异地就医费用的结算

办理了异地就医备案的跨省“异地长期居住人员”在备案地定点医疗机构可享受5种门诊慢特病病种直接结算服务：

1、原发性高血压（有合并症者）；

2、糖尿病伴有并发症；

3、恶性肿瘤门诊治疗（恶性肿瘤放疗、抗肿瘤药物治疗及相关检查、恶性肿瘤膀胱灌注化疗、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗）；

4、慢性肾衰竭透析治疗；

5、器官移植抗排异治疗。

门诊慢特病按项目付费方式结算，待遇遵循“就医地目录、参保地政策”原则。支付比例和最高支付限额，与兰州市待遇标准相同。

三、跨省异地就医住院费用的结算

参保人员办理备案手续后，医疗费用在医院直接结算。住院医疗费用按照就医地的支付范围（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）和参保地的起付标准、支付比例、最高支付限额等进行结算。基本医疗保险、补充医疗保险等一站式结算。